最近，【自然癌癥進(jìn)展】上發(fā)表評(píng)論文章，稱巨噬細(xì)胞“竊用”了免疫療法的大秀臺(tái) ^[1]。這個(gè)說(shuō)法主要是基于最近的兩篇報(bào)道發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞跟PD-1的聯(lián)系比我們以前以為的要更加密切。首先是Pittet等人報(bào)道巨噬細(xì)胞會(huì)識(shí)別并“扣留“、吞噬作為治療用的PD-1抗體，從而降低其療效^[2]。而Weissman等人則報(bào)道從腸癌等樣品中分離的巨噬細(xì)胞，其中很大的部分表面含有PD-1抗原，這些被腫瘤“馴服”的M2類(lèi)型的巨噬細(xì)胞吞噬腫瘤細(xì)胞的能力由此大大降低^[3]。

與“專業(yè)選手”T細(xì)胞相比，巨噬細(xì)胞這個(gè)“業(yè)余選手”也能搭建自己的抗腫瘤舞臺(tái)嗎？

早在1970年代，就有報(bào)道提到細(xì)胞或細(xì)胞因子激活的巨噬細(xì)胞具有抗腫瘤活性^[4]。但在同時(shí)，卻也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)的巨噬細(xì)胞(TAM)能夠促進(jìn)癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移^[5]。這與巨噬細(xì)胞本身的正常生理功能其實(shí)是吻合的。巨噬細(xì)胞根據(jù)功能和極性分類(lèi)，可籠統(tǒng)分為M1和M2兩大類(lèi)型（最新報(bào)道，細(xì)分起來(lái)，有超過(guò)20幾類(lèi)還多）。M1主要參與炎癥反應(yīng)，識(shí)別、吞噬外來(lái)入侵物（包括變異腫瘤細(xì)胞）及清除體內(nèi)細(xì)胞碎片。M2主要參與免疫抑制及愈傷組織修復(fù) ^[6]。

體現(xiàn)在對(duì)腫瘤關(guān)系上，巨噬細(xì)胞就是有時(shí)殺傷腫瘤，經(jīng)常輔助腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移，總是騎墻派。

或者說(shuō)巨噬細(xì)胞“匪性”很強(qiáng)，農(nóng)忙時(shí)回家種地促生產(chǎn)，農(nóng)閑時(shí)打家劫舍搞破壞，具有陰陽(yáng)雙性。

巨噬細(xì)胞的極性取決于疾病發(fā)生的階段，所涉及的組織，甚至宿主微生物的狀態(tài)。個(gè)人感覺(jué)，早期的腫瘤微環(huán)境，至少部分巨噬細(xì)胞可能更傾向于積極的抗腫瘤免疫反應(yīng)，晚期的腫瘤，巨噬細(xì)胞被多被腫瘤細(xì)胞欺騙，誘惑，收編，更多的傾向于支持腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移，并抑制積極的免疫反應(yīng)。

巨噬細(xì)胞靶點(diǎn)藥物進(jìn)展

絕大多數(shù)情況下，腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞都是“從犯”，“協(xié)犯”，不是主要致癌因素，所以更多時(shí)候靶向TAM是幫助、教育它轉(zhuǎn)性，從M2類(lèi)型轉(zhuǎn)化成M1類(lèi)型，讓巨噬細(xì)胞從助癌變成抑癌，而不是殺死巨噬細(xì)胞。當(dāng)然，個(gè)例也是存在的，下面會(huì)有討論。

靶向巨噬細(xì)胞的潛在靶點(diǎn)較多，臨床上進(jìn)展較快的主要靶點(diǎn)有：CSF-1R、CD47、CD40、巨噬細(xì)胞微環(huán)境趨化因子等。

迄今為止，還沒(méi)有直接靶向巨噬細(xì)胞的藥物獲得FDA批準(zhǔn)。

CSF-1R靶向藥物

CSF-1R是迄今靶向巨噬細(xì)胞研究最成熟的靶點(diǎn)之一。CSF-1R屬于絡(luò)氨酸受體激酶，僅在單核細(xì)胞系，如巨噬細(xì)胞表面表達(dá)，其主要配體之一CSF-1與之結(jié)合后可以促進(jìn)巨噬細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化。在多種腫瘤，如乳腺癌、肝細(xì)胞癌等中發(fā)現(xiàn)，高CSF-1或CSF-1R表達(dá)水平與不良生存預(yù)后呈正相關(guān)。

靶向CSF-1R的策略既可以用大分子抗體靶向其CSF-1配體，或CSF-1R受體，也可以設(shè)計(jì)小分子靶向激酶活性區(qū)域。

目前臨床上活躍的藥物包括5個(gè)抗體、4個(gè)小分子。較為領(lǐng)先的抗體是Roche的Emactuzumab（RG7155），小分子是Plexxikon 的PLX-3397 ^[7]。

CSF-1/CSF-1R信號(hào)通路大部分情況下不是致癌驅(qū)動(dòng)因素。但在一類(lèi)罕見(jiàn)的腱鞘巨細(xì)胞瘤（TCGT，tenosynovialgiant-celltumor），CSF-1卻是元兇。這類(lèi)細(xì)胞瘤主要發(fā)生在關(guān)節(jié)部位，特別是膝關(guān)節(jié)。發(fā)病人群較為年輕，平均年齡為35歲左右。目前主要治療手段是手術(shù)，但復(fù)發(fā)率比較高，患者急需新的療法。TCGT致病機(jī)理主要是少量位于滑膜襯里的細(xì)胞由于CSF-1的染色體移位，造成其持續(xù)過(guò)量表達(dá)，從而吸引、招募過(guò)多的巨噬細(xì)胞造成的組織增生。早前，這類(lèi)疾病還劃歸于自身免疫疾病，叫色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS，pigmentedvillonodularsynovitis），也是有道理的。臨床上，這類(lèi)細(xì)胞瘤是驗(yàn)證CSF-1/CSF-1R靶向藥物有效性的理想對(duì)象^[7]。

最早Imatinib就對(duì)這個(gè)疾病進(jìn)行了嘗試。但由于imatinib的CSF-1R的活性較弱，總體應(yīng)答率較低，只有19%。

Roche的CSF-1R的抗體emactuzumab具有極高的活性。臨床前的試驗(yàn)表明其能夠有效地抑制M2類(lèi)型的巨噬細(xì)胞，促進(jìn)T細(xì)胞活性的增加^[8]。在TCGT的臨床試驗(yàn)中也表現(xiàn)出積極的應(yīng)答率86%（24/28）。其中兩例患者達(dá)到完全緩解^[9]。進(jìn)一步證明了CSF-1/CSF-1R信號(hào)通路的可靶向性。Emactuzumab的副作用主要包括面部水腫（眶周水腫）、乏力和瘙癢等。

小分子CSF-1R的激酶抑制劑在TCGT患者人群同樣表現(xiàn)出優(yōu)異的臨床數(shù)據(jù)，PLX-3397的ORR達(dá)到52%（12/23)^[10]。與PLX-3397相關(guān)的毒性主要包括：疲勞、頭發(fā)顏色變化（74%）、惡心、味覺(jué)障礙、眶周水腫等。還不是非常確定哪些毒性是與靶向CSF-1R直接相關(guān)的。

盡管PLX-3397的選擇性不錯(cuò)，報(bào)道的活性很高，它的PK也相當(dāng)好，但它的臨床試驗(yàn)使用劑量達(dá)到1000mg/每天。有些懷疑它的活性可能沒(méi)有其報(bào)道的高。與CSF-1R抗體的更高應(yīng)答率、更小毒性相比，PLX-3397 的臨床患者有61%還需要通過(guò)減少劑量來(lái)降低毒性。

除了上面提到的TCGT，CSF-1R單用在其它諸多實(shí)體瘤的臨床試驗(yàn)也在開(kāi)展。目前得到的初步數(shù)據(jù)不是很積極，單用效果有限。CSF-1R的靶向潛力更多的應(yīng)該是聯(lián)合用藥，與IDO抑制劑的情況類(lèi)似，能不能達(dá)到IDO的聯(lián)用效果還有待觀察。

CD47靶向藥物

CD47–SIRPα信號(hào)通路在調(diào)控巨噬細(xì)胞的吞噬過(guò)程中起重要作用。SIRPα和CD47均屬于免疫球蛋白超家族的成員，分別在巨噬細(xì)胞和候選目標(biāo)細(xì)胞中表達(dá)。在結(jié)合CD47后，SIRPα作為對(duì)接蛋白，結(jié)合SHP1和SHP2磷酸酶，從而抑制細(xì)胞內(nèi)信號(hào)，并由此負(fù)調(diào)控吞噬作用。因此，CD47的生理作用表現(xiàn)為發(fā)布“不要吃我”（Don’t eat me）的信號(hào)^[11]。

在正常生理情況下，CD47蛋白存在于很多健康細(xì)胞的表面，通過(guò)和巨噬細(xì)胞表面的SIRPα（Signalregulatoryprotein-α）結(jié)合來(lái)告訴巨噬細(xì)胞不要去“吞吃”它們，從而保護(hù)健康細(xì)胞不被清除。當(dāng)細(xì)胞老化或病變時(shí)，細(xì)胞表面就會(huì)逐漸喪失CD47，巨噬細(xì)胞從而能夠識(shí)別并處理掉衰老或病變細(xì)胞^[12]。

而很多腫瘤細(xì)胞學(xué)會(huì)了這個(gè)機(jī)制，經(jīng)常過(guò)量表達(dá)CD47，直接導(dǎo)致TAM不但同腫瘤細(xì)胞能夠和平共存，而且TAM還會(huì)通過(guò)促進(jìn)腫瘤內(nèi)血管增殖，抑制效應(yīng)T細(xì)胞發(fā)揮作用，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)增和生長(zhǎng)，完全把腫瘤細(xì)胞當(dāng)成自身的愈傷組織來(lái)養(yǎng)。

靶向CD47–SIRPα通路的策略主要有兩種，CD47的抗體或SIRPα–Fc重組蛋白。兩種方法均得到臨床前的療效驗(yàn)證。目前多于4家公司正在開(kāi)展臨床試驗(yàn)。初步臨床結(jié)果好像也不支持靶向CD47的單用療效^[6]。當(dāng)然，靶向CD47 的潛力是要與免疫療法如PD-1抗體合用，才能充分發(fā)揮威力，同樣，道理與IDO的組合療法類(lèi)似。

同時(shí)，CD47靶向藥物在臨床前使用中已被證明與其它不同的抗腫瘤單克隆抗體也有協(xié)同作用，包括抗CD20和抗HER2抗體[6]。期待將來(lái)的臨床組合療法試驗(yàn)結(jié)果。

與靶向CSF-1R相比，靶向CD47可能會(huì)產(chǎn)生更多的靶向相關(guān)毒副作用。比如紅細(xì)胞上有CD47高表達(dá)，打破紅細(xì)胞表面的保護(hù)信號(hào)，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞錯(cuò)誤地清除健康的紅細(xì)胞，從而誘發(fā)貧血癥。其它細(xì)胞也有較多的CD47表達(dá)，如淋巴細(xì)胞、血小板、胎盤(pán)、肝和腦細(xì)胞等。靶向CD47 的臨床試驗(yàn)需要密切監(jiān)視對(duì)這些健康細(xì)胞，組織可能的毒性損傷。

巨噬細(xì)胞的其它靶點(diǎn)

腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)表達(dá)趨化因子CCL2、CCL5、CXCL12等促進(jìn)MDSC和巨噬細(xì)胞向腫瘤區(qū)域遷移，通過(guò)阻斷這些招募通路，可以減少腫瘤浸潤(rùn)區(qū)域中的MDSC和促腫瘤特性的巨噬細(xì)胞數(shù)量[6，13]。早期臨床試驗(yàn)表明，CCL2抗體Carlumab，在乳腺癌、肺癌等實(shí)體瘤患者中雖然可以良好耐受，單用卻沒(méi)有獲得有效緩解。進(jìn)一步表明，組合療法才能更好的發(fā)揮靶向巨噬細(xì)胞的威力。

激動(dòng)劑型的CD40抗體能夠有效的轉(zhuǎn)化M2巨噬細(xì)胞成為M1類(lèi)型的巨噬細(xì)胞，從而起到抑制腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移的作用。CP-870893與化療藥物聯(lián)用，在胰腺癌臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)出不錯(cuò)的活性 [14]。

小結(jié)

巨噬細(xì)胞是腫瘤先天性免疫生態(tài)的主要成分之一，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。

從初步的腫瘤臨床試驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，巨噬細(xì)胞自搭舞臺(tái)的表演機(jī)會(huì)不是很多。組合療法，共享舞臺(tái)才是巨噬細(xì)胞靶向藥物的未來(lái)。好在，諸多的臨床前試驗(yàn)表明，靶向巨噬細(xì)胞能夠與各種療法進(jìn)行組合，包括化療、放療、免疫療法、靶向療法等等，是個(gè)不錯(cuò)的百搭靶點(diǎn)。其組合潛力還需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

同時(shí)，腫瘤或血液中CSF-1、CSF-1R、CD47的表達(dá)量也許是不錯(cuò)的預(yù)測(cè)標(biāo)記物，用來(lái)指導(dǎo)組合療法患者的選擇。在個(gè)體化治療日益盛行的今天，有選擇性的組合療法代表著未來(lái)。

參考文獻(xiàn)：

Immunotherapy: Macrophages steal the show. Villanueva MT. Nat Rev Cancer. 2017, June 23; 17(7):396-397.PD-1 expression by tumour associated macrophages inhibits phagocytosis and tumour immunity. Gordon, S. R. et al. 2017, Nature. 545, 495–499.

In vivo imaging reveals a tumor-associated macrophage mediated resistance pathway in anti-PD-1 therapy. Arlauckas, S. P.et al. Sci. Transl Med. 2017, 9, eaal3604.

Cooperation of immune lymphoid cells with macrophages in tumour immunity. Evans, R. & Alexander, P. Nature. 1970, 228,620–622.

Effects on in vitro tumor growth of murine macrophages isolated from sarcoma lines differing in immunogenicity and metastasizing capacity. Mantovani, A. 1978, Int. J. Cancer 22, 741–746.

Tumour-associated macrophages as treatment targets in oncology. Mantovani A, Marchesi F, Malesci A, Laghi L, Allavena P. Nat Rev Clin Oncol. 2017, Jul;14(7):399-416.

CSF-1/CSF-1R targeting agents in clinical development for cancer therapy. Ries CH, et. al. Curr Opin Pharmacol. 2015, 23:45-51.

Targeting tumor-associated macrophages with anti-CSF-1R antibody reveals a strategy for cancer therapy. Ries CH, et. al. Cancer Cell. 2014, 25(6):846-859.

CSF1R inhibition with emactuzumab in locally advanced diffuse-type tenosynovial giant cell tumours of the soft tissue: a dose-escalation and dose-expansion phase 1 study. Cassier PA et al. Lancet Oncol. 2015, 16(8):949-956.

Structure-Guided Blockade of CSF1R Kinase in Tenosynovial Giant-Cell Tumor. William D. Tap, M.D., Zev A. Wainberg, et. al. N Engl J Med. 2015, 373:428-437.

CD47-blocking antibodies restore phagocytosis and prevent atherosclerosis. Kojima Y, et al.2016, Nature 536:86-90.

CD47 blockade as another immune checkpoint therapy for cancer. Vonderheide RH. Nat Med 2015, 21:1122-1123.

Targeting tumour-associated macrophages with CCR2 inhibition in combination with FOLFIRINOX in patients with borderline resectable and locally advanced pancreatic cancer: a single-centre, open-label, dose-finding, nonrandomised, phase 1b trial. Nywening, T. M. et al. Lancet Oncol. 2016,17:651–662.

A phase I study of an agonist CD40 monoclonal antibody (CP-870,893) in combination with gemcitabine in patients with advanced pancreatic ductal adenocarcinoma. Beatty, G. L. et al. Clin. Cancer Res. 2013, 19:6286–6295.