市場化導(dǎo)致的行業(yè)整合結(jié)合政府主導(dǎo)的指導(dǎo)價格計劃很可能出現(xiàn)市場失靈的后果。醫(yī)藥政策需要在創(chuàng)新性、可及性和經(jīng)濟適用性之間找到微妙的平衡點。

2011年12月，正是美國包括抗腫瘤藥在內(nèi)的仿制專科藥品短缺風(fēng)潮最劇烈的時候。各路衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)專家為藥品短缺開出了三張?zhí)幏健?br />

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)專家的三張?zhí)幏?/span>

處方一:提高受到缺藥風(fēng)波影響藥品的報銷力度
有研究者認為，藥品緊缺是因為這些藥品的利潤水平過低，生產(chǎn)企業(yè)無利可圖。既然通過行政手段強行提升藥價不可行，不如提高政府醫(yī)療保險計劃對藥品的報銷支付力度，使醫(yī)生有更大的動力處方這些藥品而不是昂貴的專利藥品處方。這些多出的利潤會吸引生產(chǎn)企業(yè)也跟著提價，力爭在這個過程中分一杯羹。隨著利潤水平的提高，改造生產(chǎn)線的前期投資也會變得不那么難以接受，其他制藥企業(yè)也會傾向于進入市場，最終競爭會使利潤水平稍微下降，但肯定高于早期水平。在市場建立起新的平衡的過程中，藥品的緊缺會得到顯著緩解。
這個方案在理論上似乎行得通，但事實上可能高估了醫(yī)生們對報銷政策的反應(yīng)。盡管有研究指出美國醫(yī)生會因為報銷水平的變化決定使用或者避免使用某些藥物，但是在實證研究中并不能被完全證實，更多的只是一些個例甚至猜測。美國醫(yī)生具有很強的職業(yè)精神，并且時常以病人利益的守護者自居。利用經(jīng)濟手段改變醫(yī)生的處方習(xí)慣很可能只是政策研究者們一廂情愿的想法。更不用說美國醫(yī)師群體正在從獨立行醫(yī)的模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榇笮歪t(yī)師集團或者雇傭醫(yī)師的模式。醫(yī)生放棄自由執(zhí)業(yè)的一些權(quán)益換取更為穩(wěn)定的收入并避免行政人事上的瑣事，專注于治病當(dāng)中。這種行醫(yī)模式的改變讓醫(yī)生們對因為報銷機制變化引起的醫(yī)院財務(wù)變化不那么敏感，更不用說會因此改變自己的處方習(xí)慣了。這個方案也沒有考慮到臨床指南對醫(yī)生處方習(xí)慣的重要性。特別是腫瘤治療領(lǐng)域，臨床指南在很大程度上影響醫(yī)師的決策。將經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)納入臨床價值的評定，除非效價比高的藥品正好符合臨床指南規(guī)范，否則很難想象醫(yī)生們會因為報銷幅度的變化改變用藥習(xí)慣。
這個方案的另一個漏洞是高估了醫(yī)療服務(wù)提供者向上游輸送利益的意愿。以醫(yī)院為代表的服務(wù)方需要同時處理多方面的支出和投資，并且根據(jù)醫(yī)院的定位和發(fā)展目標(biāo)決定優(yōu)先級。假使當(dāng)醫(yī)院因為報銷幅度增加了收入，醫(yī)院并不一定會愿意接受藥商的更高藥價。根據(jù)行為經(jīng)濟學(xué)的理論，相比于收益，人們更在意失去。除非將醫(yī)院獲得更高報銷額度加上與緊缺藥品掛鉤的附加條件，否則醫(yī)院可能只會將額外的利潤用于建造新病房、支付管理層紅利或者提供更多的慈善醫(yī)療服務(wù)。
不僅如此，現(xiàn)有的證據(jù)不支持生產(chǎn)企業(yè)能夠在短期內(nèi)回應(yīng)。這個補貼服務(wù)方的政策把生產(chǎn)企業(yè)放在鏈條末端，即使生產(chǎn)企業(yè)有意愿進入緊缺藥品的領(lǐng)域，擴大生產(chǎn)線或者雇傭相應(yīng)的技術(shù)人員也需要一定的時間。同醫(yī)院一樣，生產(chǎn)廠家也同時具有多個選項，除非生產(chǎn)其他藥物，比如專利藥物的估計收益小于生產(chǎn)緊缺藥品的收益，否則生產(chǎn)企業(yè)也不會在短期內(nèi)改變自己的行為。

處方二:對340B等強制降價計劃進行改革
1992年通過立法建立的340B計劃是美國政府為了補貼主要服務(wù)低收入和缺乏保險人群醫(yī)院而建立的。政府以法律的形式規(guī)定藥企在向這些醫(yī)院銷售藥品時不得超過一個政府設(shè)定的最高價，這個價格比市場價平均至少要低22.5％，最高可達50%。另一個方面，政府醫(yī)療計劃在報銷時則按照正常額度，這樣醫(yī)院額外獲得的收益實質(zhì)上是政府的補助和藥企讓利的總和。醫(yī)院可以按照自己的意愿決定這些收益的用途，并不會被要求將這部分收益用于慈善醫(yī)療服務(wù)或者病人補貼。最初340B計劃的適用范圍只是少數(shù)社會安全網(wǎng)醫(yī)院，因為這個計劃受到醫(yī)院的普遍歡迎，現(xiàn)在不僅是在低收入居民聚集地區(qū)的非營利性醫(yī)院普遍加入了這個計劃，一些婦女兒童醫(yī)院、獨立的腫瘤診所也紛紛加入。統(tǒng)計顯示，截至2015年，超過1/3的醫(yī)院已經(jīng)加入這個計劃。2015年通過340B計劃銷售的藥品價值高達120億美元。
大量社區(qū)腫瘤診所加入340B計劃的趨勢一定程度上改變了這個領(lǐng)域的游戲規(guī)則。因為這些診所以較低的價格獲得藥物，從整體上降低了該藥品的平均銷售價格。這個變化會影響到政府醫(yī)療計劃對門診病人的報銷額度，導(dǎo)致沒有參加340B計劃的醫(yī)療服務(wù)提供方利益受損。另一方面，制藥公司為了彌補讓利帶來的損失，可能會提高對沒有參加340B項目的醫(yī)療體的藥品定價，進一步壓縮這些醫(yī)院診所的利潤空間，逼迫后者轉(zhuǎn)型、加入340B計劃、停止使用該藥物或者干脆退出市場。
一刀切地停止340B計劃從現(xiàn)實層面絕無成功的可能。一方面，這個計劃受到低收入居民和非營利性醫(yī)院的歡迎；另一方面，停止這個計劃會造成這些340B醫(yī)院出現(xiàn)嚴(yán)重的財政問題。隨著病人保護和可及性醫(yī)療法案，也稱奧巴馬醫(yī)療（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA）在2010年通過，340B項目日趨膨脹，取消這個法案會大幅度提高藥品價格，進一步減少在340B醫(yī)院的藥品緊張，即使較輕程度的改革也會產(chǎn)生深遠的影響。為了防止出現(xiàn)醫(yī)院倒閉潮和低收入人群就醫(yī)受限的情況，改革需要與增加政府對醫(yī)院的轉(zhuǎn)移支付，提供低息貸款，或者利用政府信用為醫(yī)院背書改善醫(yī)院的財政等政策結(jié)合，否則會出現(xiàn)事與愿違的后果。當(dāng)然，在美國政府總體財政吃緊的前提下，增加公共福利的開支也會面臨來自國會的巨大阻力。

處方三:增加藥品進口
美國藥品生產(chǎn)廠家從來不歡迎外國制藥企業(yè)瓜分其市場份額，歷史上醫(yī)藥界的游說集團全力阻止放開藥物進口。但在藥品緊缺的情況下，可能會有立法者推動從加拿大進口藥品，或者暫時撤銷進口限制。對進口藥品質(zhì)量的擔(dān)心是阻止外國藥品進入美國市場的重要壁壘之一。盡管FDA對外國制藥企業(yè)的生產(chǎn)場所有飛行檢查和制裁的權(quán)力，但是美國公眾對于出自除印度以外發(fā)展中國家生產(chǎn)的成品藥還是充滿疑慮。由于制藥界在立法和行政領(lǐng)域巨大的影響力，即使這些措施最終實施，也有較大可能僅僅是臨時性的措施，無助于緩解藥品緊缺的狀況。

FDA的應(yīng)對措施

措施一:了解情況
FDA內(nèi)部應(yīng)對藥品緊缺的部門隸屬于藥品評估和研究中心(Center for Drug Evaluation and Research，CDER)。當(dāng)該部門接到生產(chǎn)企業(yè)通報的“醫(yī)學(xué)需要用藥”可能發(fā)生緊缺的通知時，該部門首先會與藥廠和渠道商進行核實，如果情況被判定屬實，這個部門會召集相應(yīng)專家一起評估藥品緊張的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。如果藥品緊張是暫時的，或者具有自限性，抑或只有部分劑型受到影響，F(xiàn)DA則不會采取行動。
美國FDA的權(quán)利受到所在國法律的限制。和許多國家的監(jiān)管系統(tǒng)不同，F(xiàn)DA不能強制藥廠生產(chǎn)藥品，生產(chǎn)企業(yè)有完全的自主性決定是否生產(chǎn)；當(dāng)缺藥的原因源自合同糾紛和自愿召回時，F(xiàn)DA也不能居中調(diào)停；同樣，F(xiàn)DA無法決定藥品的定價和醫(yī)療場所的藥物儲備量。

措施二:調(diào)動資源
盡管如此，F(xiàn)DA在法律允許的范圍內(nèi)盡可能調(diào)動資源緩解藥品緊缺的影響。
首先，F(xiàn)DA強制性要求企業(yè)在預(yù)見未來6個月可能發(fā)生醫(yī)學(xué)必需藥品緊缺時報告。FDA會和專家一起核實并評估藥品供應(yīng)緊張的嚴(yán)重程度，然后采取相應(yīng)措施。
對于因為生產(chǎn)質(zhì)量問題造成的藥品短缺，F(xiàn)DA和生產(chǎn)廠家合作解決問題。有時問題風(fēng)險很低，且很容易解決，比如生產(chǎn)包裝上打印了錯誤的有效期；有時問題會很重，例如制造無菌藥品的生產(chǎn)線遭到污染。FDA作為監(jiān)管機構(gòu)需要根據(jù)法律法規(guī)作出恰當(dāng)?shù)呐袛嘟鉀Q這些問題。
協(xié)調(diào)各個生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)也是FDA的工作。盡管FDA直接命令藥廠生產(chǎn)某種藥品，但是如果藥廠愿意擴大生產(chǎn)能力，F(xiàn)DA會優(yōu)先審批生產(chǎn)緊缺藥品的生產(chǎn)線，并且在技術(shù)合規(guī)，例如cGMP合規(guī)方面給予適當(dāng)?shù)膸椭?。如果生產(chǎn)需要的原料藥來自其他國家，F(xiàn)DA也會優(yōu)先審閱并快速批準(zhǔn)進口所需要的相關(guān)文件。需要指出的是，F(xiàn)DA不能通過行政指令命令藥企作出能夠緩解藥品緊張狀況的商業(yè)決定，F(xiàn)DA只能被動地改善影響藥企生產(chǎn)決策的一些因素，引導(dǎo)或者促使藥企作出擴大生產(chǎn)的決定。另外，加速審批并不會意味著審批標(biāo)準(zhǔn)的下降，保證藥品有效安全，而不是解決藥品供應(yīng)不足，才是FDA的首要職責(zé)。
在一些特殊的情況下，F(xiàn)DA有權(quán)采取一些非常規(guī)的舉措渡過難關(guān)。如果藥品發(fā)生緊缺，僅剩的庫存又接近保質(zhì)期，F(xiàn)DA能夠在權(quán)衡風(fēng)險收益的前提下適當(dāng)延長藥品的保質(zhì)期，這樣可以保證市場有充足的藥品供應(yīng)直到新批次的藥物生產(chǎn)并被投放市場。
FDA能夠在充分評估外國藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)水平之后許可外國生產(chǎn)的緊缺藥品進口。據(jù)不完全統(tǒng)計，曾經(jīng)被FDA批準(zhǔn)進口的藥品包括卡培他濱（希落達）、治療乳腺癌的甲酰四氫葉酸、化療藥三胺硫膦以及治療轉(zhuǎn)移性肝癌的碘油。
最后，F(xiàn)DA可以幫助生產(chǎn)企業(yè)建立優(yōu)先分配系統(tǒng)保證最緊缺病人的用藥。這些優(yōu)先分配系統(tǒng)可以采取多種形式，例如設(shè)定準(zhǔn)許銷售的最大出售數(shù)量，推廣可替代藥品的使用，將集中性配送系統(tǒng)改為分散式配送系統(tǒng)等。生產(chǎn)企業(yè)可以自由選擇聽取或者拒絕FDA的建議，而不必擔(dān)心會有任何處罰或者報復(fù)措施。
令人失望的是，藥品緊張的勢頭似乎有愈演愈烈的態(tài)勢。從2010-2015年，持續(xù)存在的藥品緊缺數(shù)目從127件上升到291件，新發(fā)藥品緊張也保持在每年135~257件的高位。政府問責(zé)辦公室和國會為此對FDA進行了嚴(yán)厲的問責(zé)。

結(jié)語

當(dāng)我們向往美國市場擁有最先進的抗腫瘤藥物，我們需要自問國家是否在生產(chǎn)力水平上達到了與最先進醫(yī)療相匹配的水平，國民收入能否承擔(dān)超過40%的個人所得稅或者超過月收入20%的醫(yī)療保險賬單。另一方面，如果任由政府控制市場的供求和定價，我們就會陷入類似疫苗和抗結(jié)核藥品的困境，由于政府是唯一的買家，廠家因為價格控制無利可圖而沒有創(chuàng)新積極性，連續(xù)幾十年鮮有突破性的治療方法出現(xiàn)。美國市場藥品緊缺從一個側(cè)面反映了市場化導(dǎo)致的行業(yè)整合結(jié)合政府主導(dǎo)的指導(dǎo)價格計劃很可能出現(xiàn)市場失靈的后果。進一步說明醫(yī)藥政策需要在創(chuàng)新性、可及性和經(jīng)濟適用性之間找到微妙的平衡點。